[붙임 1] 자가진단 체크리스트 1부

『2022년 수제화 업종 소공인 작업환경 개선지원』

자가진단 체크리스트

◆ 자격요건 부합여부를 확인하고 “예/아니오”에 ○ 또는 √ 표기(접수마감일 기준)

◆ 진단내용이 허위 사실로 밝혀진 경우에는 선정 취소 등의 조치에 취할 수 있음

구 분	자격요건	진단결과
1	○ 서울시 도시형 소공인입니까? - 서울시 소재 상시근로자수 10인 미만의 제조업체	예	아니오
2	○ 수제화 업종 기업입니까? - 수제화 분야로 (업종코드) 표준산업분류상 C15 해당 여부	예	아니오
3	○ 유사사업(동일품목) 참여 여부 - 2022년 현재 정부, 타 기관 등 유사사업 기 참여자 및 참여 중인 자	예	아니오
4	○ 기업의 부도, 휴·폐업 여부	예	아니오
5	○ 지원금에 대한 “자부담금(현금 20% 이상)”이 가능합니까?	예	아니오
6	○ “국세·지방세” 체납 사실이 없습니까?	예	아니오
7	○ 금융기관 등으로부터 채무불이행 사실이 없습니까?	예	아니오
8	○ 정부사업 참여제한(부정수급 등) “제재조치 사항”이 없습니까?	예	아니오
9	○ 제출서류의 위·변조 여부	예	아니오

상기 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2022년  월    일

신청기업 대표자 :         (서명 또는 날인)

첨부 서류	1. 자가진단 체크리스트, 2. 신청서 및 추진계획서, 3. 개인정보수집 및 이용 동의서, 4. 시설물 유지동의 및 지원금 반납서약서, 5. 사업자(공장)등록증 사본, 6. 소상공인확인서, 7. 국세·지방세 완납 증명서, 8. 사업자업종코드(국세청 또는 통계청)

[붙임 2] 신청서 및 추진 계획서   ※ 작성시, 파란 글씨의 내용 삭제 후 작성 요망

『2022년 수제화 업종 소공인 작업환경 개선지원』 신청서

1. 신청자 개요
업체명								사업자(법인)등록번호					- -
설립연월일				년 월 일				상시 근로자 수					명
업종 (한국표준산업 분류코드)				※ 작성방법 : 중소기업확인서 또는 국세청, 통계청 주업종명(업종코드)기재				주요생산품
사업장 주소				(본사)
				(공장) 해당 시
				※ 작성방법 : 사업자(공장)등록증명의 상호(법인명), 사업자/법인등록번호, 사업장(공장)소재지와 동일하게 기재
대표자				(성명)						(휴대번호)
				(전화번호)						(메일주소)
2. 사업 운영현황
매출액(필수)		(19년) 만 원 (20년) 만 원 (21년) 만 원(추후 관련 서류제출)
사업방식		□원청 □하청 □기타					사회 보험		고용보험			□ 가입 □ 미가입
									건강보험			□ 가입 □ 미가입
									국민연금			□ 가입 □ 미가입
사업장형태	□ 자가 □ 임차					사업장면적					㎡
산업재해 발생 여부					□ 발생(사유 및 일자 : ) □ 미발생
3. 지원 신청내용 (신청내용에 V 체크)
지원분야			□ 위험요소 제거(안전관리) □ 근로환경 개선 □ 작업능률 향상
지원품명			모집공고문 <붙임> 자료에서 확인 후 기재
건물주, 임대인 동의여부			□ 동의 □ 동의하지 않음
신청인은 상기와 같이 서울산업진흥원 수제화 업종 소공인 작업환경개선사업을 신청하며, 본 참여 신청서의 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정을 취소하는 것에 동의합니다. 2022년 월 일 업 체 명 : (인) 대 표 자 : (인) 서울산업진흥원장 귀하

[별첨 1]

작업환경 개선 지원사업 지원품목 ※ 지원한도 내 중복선택 가능

지 원 항 목			선택
분 야	개선품목	용도 및 효과
위해요소 제 거 (안전관리)	① 소화기(필수)	조기 진압을 통한 화재 예방	■
	② 화재감지기(필수)	연기, 온도를 감지해 화재 시 대피 경고 알림	■
	③ 누전차단기(필수)	과부하 전기 차단으로 화재 예방	■
	④ 배선함설치(필수)	화재 예방 및 전기안전 개선	■
	⑤ 비상구 표지판	화재 발생 시 대처 능력 향상(비상 유도등 포함)	□
	⑥ 노후배선정리	화재 예방 및 전기안전 개선	□
	⑦ 경보장치	위험 물질 가스 검지 및 경보장치	□
	⑧ 흡음·방음설비	콤프레셔 등 소음 발생 요인 격리 등으로 소음 완화	□
	⑨ 순환식 보일러	온수 순환으로 오폐수 배출요인 최소화	□
	⑩ 폐수용 배관	수질오염 유발요인 감소	□
	⑪ 이이롱	누수·감전 위험성 높은 제품 교체	□
	⑫ 곤돌라	무거운 짐 운반 및 이동 편리	□
근로환경 개 선	① 닥트(Duct)	실내‧외 공기 순환으로 작업장 공기 질 개선	□
	② 산업용 흡입기	작업 시 발생되는 각종 이물질 수거용(고정)	□
	③ 이동형 집진기	작업 시 발생되는 미물질 수거용(이동)	□
	④ 산업용 환풍기	창 또는 벽에 설치하여 실내·외 공기 정화	□
	⑤ 공기청정기	작업장 분진 제거로 작업장 공기질 개선	□
	⑥ 냉난방기	작업장 적정 온도 유지	□
	⑦ 산업용 청소기	작업장 청결관리	□
	⑧ 보관장소 개선	“위험 물질” 보관장소 개선	□
	⑨ LED 조명	조도 개선 및 에너지 효율 향상	□
	⑩ 바닥개선공사	작업장 노후 장판, 보수가 시급한 바닥 교체	□
	⑪ 벽면 도배 및 도색	곰팡이 제거 등	□
	⑫ 화장실 개선	화장실 개선	□
	⑬ 창호 개선	창호 또는 출입문, 계단 등 개선	□
작업능률 향상	① 서브 모터	작업 대기 시 에너지 효율 향상	□
	② 레이스웨이	작업자의 이동 및 공간 효율 향상	□
	③ 스툴	작업용 스툴	□
	④ 컨베이어	물품 이동용(전동식, 롤러식)	□
	⑤ 수납함·적재대	작업 도구 및 원부자재 보관, 안전통로 확보	□
	⑥ 작업대	높이 또는 각도 조정 작업대	□

[붙임 3] 신청서 및 추진 계획서  ⋇ 평가 시 활용되오니, 최대한 상세하게 작성하여 주시기 바랍니다.

『2022년 수제화 업종 소공인 작업환경 개선지원』 추진 계획서

1. 추진기간 : 2022. 00. 00 ~ 2022. 00. 00

2. 추진개요

신청업체명

대표자명

지원분야

■ 위해요소 제거     □ 근로환경 개선     □ 작업능률향상

지원품명

<별첨1> 자료에서 선택

2. 추진계획                                    ⋇ 작성 면이 부족할 시에는 별지 추가 가능

구  분

주    요    내    용

간단한

회사 소개

소공인 업체의 간략한 소개 및 업체의 영세성 등 기술

작업환경

개선의 필요성

작업환경 개선의 필요성 및 시급성, 소공인 및 근로자의 위험요소 적극 기술

작업환경

개선계획

(추진목표) ex. 유해물질 없는 안전한 환경 조성으로 연내 1명 추가 고용 등 최대한 정량적 목표 포함 기재

(추진계획) ex. 유해물질 취급 작업장 세척, 세안 시설 설치

지원금

집행계획

공급업체

지원분야	세부내역	공급기관(대표자)
ex. 위해요소 제거	ex. 소화기

지원금 집행내역

산출내역	소요예산
	총액(A=B+C)	지원금(B)	기업부담금(C)
	0,000천원	0,000천원	0,000천원

기대효과

고용창출, 공정비용 절감, 매출상승, 이미지 개선 등 예상 성과 기재

* 최대한 정량적 성과로 기재

□ 현장 사진 (파란색 글씨는 삭제. 필요하면 별지 추가 가능)

공사할 위치, 부분 등 확인할 수 있도록 촬영. 특히 위험성이 높은 장소 위주로 촬영

전체적으로 촬영하여 해당 장소의 위험성 여부 확인이 가능하도록 촬영

사진 설명1	사진 설명2
사진 설명3	사진 설명4

[붙임 4] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

※ 작성해야 될 인원이 여러 명인 경우에는 별지를 통해 추가 작성 가능

업체명	성명	직위	동의여부	서명
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
			□ 동의 / □ 거부
서울산업진흥원은 ‘2022년도 수제화 업종 소공인 작업환경 개선지원 사업‘ 신청 및 선정평가와 관련하여 필요한 신청기업의 개인·기업정보를 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 신청 당사자의 동의하에 다음과 같이 수집하고 있습니다. 가. 수집･이용･제공 목적 ㅇ 서울산업진흥원이 지원하는 본 지원사업 신청과 선정평가 등을 위한 최소 정보의 수집과 이용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 ㅇ 신청서 상에 기재하는 성명, 전화번호, 이메일, 주소, 사업내용 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 ㅇ 본 동의서가 작성된 때로부터 사업공고, 접수기간, 프로그램 운영, 접수정보 보유기간까지 5년 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 ㅇ 본 지원사업 참가신청을 위하여 개인정보를 제공하는 자는 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 거부할 경우 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있습니다. 2022년 월 일 서울산업진흥원 대표이사 귀하

[붙임 5] 시설물 유지 동의 및 지원금 반납 서약서

시설물 유지 동의 및 지원금 반납 서약서

(2022년 수제화 소공인 작업환경 개선 지원사업)

본사는 서울산업진흥원의 2022년 수제화 소공인 작업환경 개선사업의 지원 건에 대해 아래의 사항을 준수하며, 아래 사항을 어길 경우에는 본 지원금을 반환할 뿐만 아니라 향후 서울시 또는 서울산업진흥원에서 시행하는 각종 지원사업의 대상자 선정에 있어 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

1. 제출한 서류에 허위가 있거나 부정한 방법으로 지원금을 받아 사용한 경우

2. 본 지원 건이 타 기관에서 제공하는 동일·유사 사업으로부터 중복지원을 받은 사실이 있는 경우

3. 본 지원 건으로 향후 서울시 또는 타 기관에서 제공하는 동일·유사 사업으로부터 중복지원을 받을 경우

4. 준공 검수에서 불합격 판정을 받아 지원 취소가 결정된 경우

5. 사업 완료 후 3년간 지원설비를 지원 목적에 부합되도록 유지·관리·사용하지 않은 경우

6. 5항을 점검하기 위한 서울산업진흥원 직원 또는 서울산업진흥원이 선정한 전문 용역업체의 현장 방문 시 점검을 거부할 경우(2회 이상)

7. 사업 완료 후 3년간 지원설비를 임의매각·훼손·분실 또는 담보로 제공한 경우

2022년     월     일

참여기업명	:
대표자	:	(인)

서울산업진흥원 대표이사 귀하